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整形外科外来を受診される方へ【問診(メールフォーム)】

新規患者様への診療予約について

①以下のメールフォームに記載ください。
       ↓
②内容に応じて記載された連絡先へご連絡します。(メールもしくは電話)。
 記載いただいた内容から判断して、より詳しい問診をスタッフがお伺いします。
 ※送信後、3日(休診日を除く)たっても病院から返信が無い場合はご連絡ください。
       ↓
③予約日時を調整し再度ご連絡します。
       ↓
④予約日の予約時間前に玄関ロビー総合受付へお越しください。
 
 
【基本情報】(必須)
氏名、性、生年月日、住所、電話番号、メールアドレス、身長、体重
 
【問診内容】(必須)
「いつから」、「どこが(左右も含めて)」、「どのように」、痛むのかを詳細に記載ください。
また、原因として「思い当たること」があればあわせて記載して下さい。
(症状をなるべく詳しく記載いただくことが、緊急性等を判断する一助となります。
また予約日までの的確なアドバイスも行えますので、詳細に記載されますようお願い致します。)
 
氏名 ※必須
性別 ※必須
生年月日 ※必須
   
住所 ※必須
 
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須


身長 ※必須
cm
体重 ※必須
Kg
問診内容 ※必須
山口県厚生農業協同組合連合会
長門総合病院
〒759-4194
山口県長門市東深川85
TEL.0837-22-2220
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