【基本情報】（必須）
氏名、性、生年月日、住所、電話番号、メールアドレス、身長、体重
【問診内容】（必須）
「いつから」、「どこが（左右も含めて）」、「どのように」、痛むのかを詳細に記載ください。
また、原因として「思い当たること」があればあわせて記載して下さい。
（症状をなるべく詳しく記載いただくことが、緊急性等を判断する一助となります。
また予約日までの的確なアドバイスも行えますので、詳細に記載されますようお願い致します。）
①以下のメールフォームに記載ください。
※ 急性外傷や顕著な腫れがある場合等、お急ぎの場合は直接お電話（0837-22-2220）にてお問い合わせ下さい。
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②内容に応じて記載された連絡先へご連絡します。（メールもしくは電話）。
記載いただいた内容から判断して、より詳しい問診をスタッフがお伺いします。
※送信後、3日（休診日を除く）たっても病院から返信が無い場合はご連絡ください。
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③予約日時を調整し再度ご連絡します。
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④予約日の予約時間前に玄関ロビー総合受付へお越しください。
